Terug

Medisch beleid in woonzorgcentra

Dit artikel verscheen in Zorgwijzer, het magazine van Zorgnet-Icuro

“Het mandaat van CRA moet meer body krijgen”

“De flitspalen staan er, maar er kunnen geen boetes worden uitgeschreven”. Aan het woord is Walter Sablon, stafmedewerker woonzorg bij Zorgnet-Icuro over de functie van coördinerend en raadgevend arts in de woonzorgcentra. Hij schreef samen met de werkgroep CRA en medisch beleid en met input van het sectoraal bestuurscollege ouderenzorg een visienota over het medisch beleid in woonzorgcentra en de rol van de CRA. Hilde De Nutte, stafmedewerker ziekenhuizen bij Zorgnet-Icuro, volgde de visienota mee op om de materie vanuit medische hoek te bekijken. Een dubbelgesprek.

“De functie van coördinerend en raadgevend arts (CRA) is eigen aan de woonzorgsector en heeft zijn eigen regelgeving. Daarom hebben we in onze sector een werkgroep CRA en medisch beleid opgericht. Met die groep dachten we na over de CRA-werking op dit moment en het medisch zorgbeleid in de woonzorgcentra. In een woonzorgcentrum is het toezicht op de bewoners anders georganiseerd dan bijvoorbeeld in de ziekenhuizen. Bewoners van een woonzorgcentrum hebben een vrije keuze van huisarts. Dat is een belangrijk principe dat aan de basis ligt van de functie van CRA.

In een gemiddeld woonzorgcentrum met 120 woongelegenheden lopen makkelijk een veertigtal huisartsen binnen en buiten om hun bewoners op te volgen. De taak van de CRA bestaat erin om een beleid uit te stippelen voor die groep huisartsen. Dat houdt in dat hij of zij afspraken maakt rond onder andere een geneesmiddelenformularium, het palliatief zorgbeleid, de bezoekuren van huisartsen en betalingssystemen. Zijn mandaat is gebaseerd op collegiale principes, waardoor hij hiërarchisch niet boven de huisartsen staat, maar hen wel kan aanspreken wanneer zij bijvoorbeeld een aantal afspraken niet naleven. De meerwaarde van de CRA zit vervat in de naam. Hij is coördinerend én raadgevend. Een CRA schrijft een beleid uit, coördineert en is het aanspreekpunt voor de directie rond medisch beleid.”

Op dit moment zijn er CRA’s te weinig. Dat tekort zal alleen maar toenemen, tenzij de regelgeving op vlak van uren en financiering wordt aangepast

Covidpandemie als trigger

“Een aantal evoluties en triggers liggen aan de basis van onze visietekst. Een daarvan was de covidpandemie, die als een schokgolf door onze maatschappij trok; zeker de eerste golf schudde alles door elkaar. Ook de woonzorgcentra zochten hoe ze de zorg voor hun bewoners konden garanderen met een minimale kans om besmettingen binnen te halen of naar buiten te dragen. De richtlijnen voor de CRA stellen dat hij instaat voor de coördinatie en organisatie van de continuïteit van de medische zorg. Uitdrukkelijk ook bij ziektetoestanden die gevaar opleveren voor de bewoners of het personeel, zoals dat bij de coviduitbraken het geval was. Veel van die artsen zijn toen in de vuurlinie gaan staan om de coördinatie op zich te nemen. Zeker tijdens de eerste lockdown hebben de CRA’s dat gedaan.

Nadien merkten we dat het feit dat iemand het commando op zich neemt en een beleid uitstippelt, heel goed werkt. In uitzonderlijke omstandigheden – zoals een wereldwijde pandemie – volgt iedereen de CRA, maar in de latere golven viel alles wat meer terug in z’n gewone plooi. Wij zagen echter dat net die extra sturing ten goede komt van een organisatie, zeker in een crisis, maar ook in onverdachte tijden. De functie van de CRA kwam met andere woorden tijdens de covidpandemie duidelijk op de voorgrond en net dat momentum willen we vastpakken om nu meer body te geven aan het mandaat.”

Andere evoluties

“Maar er spelen nog evoluties mee. Eerst en vooral zie je dat bestaande woonzorgcentra groter zijn geworden. Daarnaast is het zorgprofiel van de bewoners niet alleen zwaarder, maar ook veel complexer geworden. De multimorbiditeit van de bewoners vraagt expertise en meteen rijst dan de vraag of dat goed kan worden begeleid door een groep huisartsen die regelmatig binnen en buiten loopt. Moeten we niet duidelijker een lijn trekken in die complexe zorgnood? Je ziet ook dat sommige woonzorgcentra zich gaan toeleggen op specifieke doelgroepen, denk maar aan dementiezorg of psychogeriatrie, en dat vraagt een zekere kennis. Daarnaast creëerde het woonzorgdecreet van 2019 een belangrijke wettelijke hefboom. Dat decreet stelt dat woonzorgcentra tegen 2023 een uitgeschreven beleid moeten hebben rond een zestiental thema’s zoals dementiezorg, omgaan met gedragsproblemen, valpreventie of ondervoeding… Voor heel wat van die thema’s moeten er in het medisch zorgbeleid interdisciplinaire afspraken worden gemaakt. En dat brengt de CRA in de rol van coördinator weer meer in de focus.

We merken ook een belangrijke evolutie waarbij huisartsen meer en meer in groepspraktijken gaan werken. Dat zorgt ervoor dat de vertrouwensrelatie met de huisarts gaandeweg een andere invulling krijgt. De klassieke één-op-één-relatie vervaagt. Dat hoeft geen negatieve evolutie te zijn, want groepspraktijken zijn het steeds vaker gewoon om multidisciplinair samen te werken. Ten slotte is de ICT-evolutie geen onbelangrijke factor. Wanneer je als huisarts bewoners in drie verschillende woonzorgcentra bezoekt, is de kans reëel dat je met drie verschillende soorten elektronische bewonersdossiers moet werken. Het vraagt enige aanpassing en soepelheid om wegwijs te raken in de verschillende ICT-systemen.”

Visie op de rol van de CRA

”Al die evoluties duwen ons in een bepaalde richting en we willen daarop meer grip krijgen om goed werk te kunnen blijven leveren. Met deze nota willen we een visiedocument uitwerken waarmee we het medisch zorgbeleid en in het bijzonder de functie van de CRA onder de loep nemen. In de huidige situatie, waar er bijvoorbeeld 40 huisartsen instaan voor de zorg van 120 bewoners, is het bijzonder moeilijk om een beleid uit te schrijven en iedereen op één lijn te krijgen. Maar er bestaan verschillende mogelijkheden en modellen om de zorg te organiseren.

Op dit moment voel je hoe de zorg in een aantal woonzorgcentra beweegt van de ene pool, waar elke bewoner de eigen huisarts behoudt, naar een andere pool, waar een kleine groep van toegewezen huisartsen alle bewoners in het woonzorgcentrum opvolgt. Met deze nota pleiten we ervoor om verschillende beleids- en zorgmodellen toe te laten die allemaal op het spectrum zitten tussen die twee polen. Afhankelijk van de keuzes, mogelijkheden en context eigen aan de zorgvoorzieningen. En daarvoor moet er een wijziging komen in de regelgeving, zowel op Vlaams als federaal niveau.”

Wijzigingen

“In onze nota stellen we enkele wijzigingen voor. Zo moeten we meer body geven aan het mandaat van CRA. Nu is het een collegiaal model waar de CRA een adviserende rol heeft, maar wat doe je met huisartsen die zich niet houden aan het huisreglement? Een CRA kan op dit moment niets doen, want hiërarchisch staat hij niet boven de huisartsen. Vergelijk het met een scheidsrechter die een wedstrijd kan fluiten, maar geen gele of rode kaarten mag uitdelen. Daarom pleiten we er in de nota voor dat de CRA meer zeggingskracht krijgt in het woonzorgcentrum. Het is niet de bedoeling om de functie hiërarchisch boven de groep huisartsen te plaatsen, maar er moeten wel handvatten zijn om te kunnen handelen. Dat hangt natuurlijk ook samen met het aantal huisartsen dat actief is in het woonzorgcentrum. Hoe kleiner het team, hoe makkelijker je een beleid kan integreren.

Het is niet de bedoeling om de CRA hiërarchisch boven de groep huisartsen te plaatsen. Maar er moeten wel handvatten zijn om te kunnen handelen
Walter Sablon

In de werkgroep kwam een voorbeeld op tafel van een groot woonzorgcentrum dat samenwerkt met 86 huisartsen. Op dat moment kan het al een uitdaging zijn voor de CRA om elke huisarts te kennen. Vandaar dat we ook de mogelijkheid willen open houden om enkel met geëngageerde huisartsen te werken, die voluit achter het zorgbeleid van de voorzienig staan, tot een kleinere groep vaste huisartsen bij doorgedreven doelgroepwerking. Op die manier kan een voorziening makkelijker een lijn in het beleid trekken en aanhouden.

Het medisch zorgbeleid, gecoördineerd door de CRA, maakt integraal deel uit van het globaal zorgbeleid van een woonzorgcentrum. Net daarom moet elk woonzorgcentrum de functie van de CRA kunnen moduleren in functie van de lokale behoeften en mogelijkheden. Bijvoorbeeld door delen van de opdracht toe te vertrouwen aan collega-artsen of hen onder toezicht delegeren aan een master in de verpleegkunde die daarvoor een bijkomende opleiding volgde. Ook daarop moet de overheidsfinanciering van het zorgbeleid worden aangepast.”

Externe liaison

“Verder nemen we ook de externe liaison onder de loep. We stellen vast dat het zorgprogramma geriatrie van de ziekenhuizen op vlak van de liaisonfunctie naar de woonzorgcentra onvoldoende uitgewerkt en gefinancierd is. Daardoor vloeit er onvoldoende praktische samenwerking uit voort, terwijl er heel wat mogelijkheden zijn. Zo zou je een ziekenhuisopname kunnen uitsluiten door de mogelijkheden van het geriatrisch dagziekenhuis verder uit te bouwen. Dan kan een bewoner met mobiliteitsproblemen en een uitgesproken valproblematiek bijvoorbeeld naar het dagziekenhuis gaan waar zowel de arts, kinesist als bandagist dat probleem als team aanpakken. Wanneer al die consulten worden gebundeld tijdens één moment in het geriatrisch ziekenhuis, dan is dat een meerwaarde. In sommige gevallen kan dat zelfs een opname vermijden. Ook wanneer het ziekenhuis zijn expertise kan delen met de woonzorgcentra door bijvoorbeeld opleiding, intervisie of videoconsult, kunnen we onnodige ziekenhuisopnames vermijden. De kernwoorden zijn comfort voor de bewoner en expertise overdragen. De CRA kan een katalysator zijn om dat mogelijk te maken.”

Herziening van de financiering

“Ook een herziening van de financiering behoort tot onze aandachtspunten. De verloning van een CRA gaat op dit moment uit van een vast aantal uur per bewoner. Een CRA moet 2 uur en 20 minuten CRA-tijd voorzien per 30 bewoners per week. Een CRA die instaat voor 120 bewoners is bijgevolg twee halve dagen aanwezig in een woonzorgcentrum. Bekijk je de financiering, dan komt dat uit op 51 euro per uur. Als we even vergelijken met andere verloningen, dan zie je dat bijvoorbeeld een verpleegkundige in een vaccinatiecentrum verloond wordt aan 47 euro per uur en een arts in het vaccinatiecentrum aan 81 euro per uur. Als we die cijfers naast elkaar zetten, toont dat aan dat de CRA niet evenwichtig wordt gefinancierd in relatie tot de wettelijk verwachte inspanning aan werkuren. Voor de duidelijkheid: we vragen niet om een hoger uurloon voor de CRA, maar een herijking van het aantal CRA-uren in relatie tot de schaalgrootte van de voorziening. Zo zou men kunnen vertrekken van een vaste basisfinanciering voor alle woonzorgcentra, met daar bovenop een variabel deel in functie van de schaalgrootte.

We stellen vast dat het zorgprogramma geriatrie van de ziekenhuizen voor de liaisonfunctie naar de woonzorgcentra onvoldoende is uitgewerkt en gefinancierd
Hilde De Nutte

Er zijn op dit moment in Vlaanderen 820 erkende woonzorgcentra die nagenoeg allemaal over een CRA moeten beschikken. Sommige voorzieningen hebben het echter moeilijk om die functie in te vullen. Dan rijst de vraag of ze zich tevreden stellen met die ene beschikbare arts, die niet echt de competenties heeft om het beleid mee uit te rollen, maar hen een erkenningsprobleem oplevert als ze hem weigeren. Momenteel staat in de regelgeving dat de CRA wordt voorgedragen door de huisartsenkring. Als die kring maar één persoon voorstelt, dan heb je als voorziening geen vrije keuze. Wij stellen voor om die procedure om te draaien zodat de voorziening zelf kandidaten kan voordragen die de huisartsenkring kan beoordelen. Op dit moment zijn er CRA’s te kort, en dat tekort zal alleen maar toenemen, tenzij de regelgeving op vlak van uren en financiering wordt aangepast. Het strikte harnas waarin een CRA nu wordt geduwd, houdt artsen tegen om dat engagement op te nemen.

We mogen ook niet vergeten dat CRA’s in de eerste plaats clinici zijn, terwijl het CRA-mandaat toch ook veel managementkwaliteiten vereist. De opleiding tot CRA zal daarop gaandeweg ook meer inzetten, zodat de nieuwe generatie CRA’s over meer managementcompetenties zal beschikken.”

Toekomst

“Met onze visietekst trekken we nu naar het kabinet van minister Wouter Beke. We willen gehoor krijgen over de aspecten die vervat zijn in de Vlaamse regelgeving. Daarnaast leggen we deze tekst ook voor op federaal niveau om de pijnpunten op het vlak van de liaisonwerking aan te kaarten. Kortom, dan begint het politieke werk.”

TEKST: KIM MARLIER • BEELD: JAN LOCUS
Maart 2022